O luto comum não é uma doença. Ao contrário, o luto, muito provavelmente tem um valor adaptativo e não requer qualquer tratamento especializado. As pessoas enlutadas, entretanto, não estão imunes a um episódio de Depressão Maior (DM). Por vezes, o luto pode ser um gatilho, um desencadeante relativamente comum para Depressão Maior. Há diferenças substanciais entre tristeza e Depressão Maior. Profissionais de saúde mental devem ser capazes de identificá-las.
A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) possibilita que essas diferenças sejam esclarecidas. Vamos considerar o seguinte cenário:
• O Sr. Smith é um empresário de 72 anos, aposentado. Sua esposa morreu de câncer há 3 semanas. Ele consulta o seu médico de família e diz: "Doutor, eu me sinto cada vez mais e mais deprimido e não consigo parar de chorar! Tudo tem sido muito ruim, eu não tenho prazer com mais nada, mesmo coisas que eu adorava, como assistir futebol. Eu acordo às 4 da manhã quase todos os dias e passo o dia com zero de energia. Eu não consigo manter minha mente ocupada em coisa alguma, não consigo comer, perdi 10 quilos desde que Mary faleceu. Odeio estar perto de outras pessoas. Às vezes eu sinto como se eu devesse ter feito mais pela Mary quando ela estava doente. Deus, como eu sinto falta dela! Ainda consigo cozinhar e pagar contas, mas sinto que estou apenas “cumprindo tabela”. Eu definitivamente não gosto mais da vida. "
Embora ainda seja cedo desde a morte de sua esposa (alguns psiquiatras poderiam querer esperar mais uma semana antes de dar um diagnóstico final), todos os profissionais de saúde mental deveriam ficar preocupados com o Sr. Smith. Ele preencheria facilmente os critérios de duração e intensidade dos sintomas para Depressão Maior se não estivesse no período de luto. Se o paciente tivesse relatado um episódio depressivo anterior em sua história, por exemplo, isso aumentaria muito a probabilidade de uma depressão nesse momento (assim como o fariam vários outros achados clínicos, os quais omiti propositalmente).
Sob as "regras" do antigo DSM-IV, o manual diagnóstico americano, o Sr. Smith não poderia ser diagnosticado com um episódio Depressivo Maior. Esses sintomas simplesmente seriam chamados de "luto".
Por quê?
Porque, de acordo com as antigas diretrizes, depressão só poderia ser diagnosticada em um período de luto se os sintomas durassem mais de dois meses.
Além disso, no sistema anterior, só se poderia pensar em diagnosticar depressão dentro de um período de luto se houvesse critérios de gravidade como intenso comprometimento funcional, ideação suicida, psicose, preocupação mórbida, idéias de menos-valia ou culpa extrema. Como o Sr. Smith não demonstrou tais critérios, o psiquiatra deveria considerar os seus sintomas como fazendo parte do luto. Nesse caso, o luto seria um fator de exclusão do diagnóstico de depressão.
É importante notar que as regras de exclusão do sistema antigo, o DSM-IV não se aplicavam a qualquer outro tipo de perda, como perda do emprego ou tornar-se um sem-teto. Curiosamente, usando as antigas regras do DSM-IV, se a esposa do Sr. Smith o houvesse trocado por outro homem, ou se sua casa tivesse sido destruída, e ele exibisse as mesmas queixas, ele conseguiria atingir critérios para o diagnóstico de episódio Depressivo Maior!
Muitos de nós, que nos especializamos no tratamento de transtornos do humor, nos deparávamos com alguns critérios de diagnóstico do DSM-IV não só ilógicos mas também inimigos de um bom atendimento clínico. Na atualização dos critérios diagnósticos proposta pelo sistema atual (DSM-V), passamos a nos preocupar mais com pacientes enlutados como o Sr. Smith: os que reúnem todos os critérios de duração e gravidade de sintomas para o diagnóstico de Depressão Maior, mas que simultaneamente perderam um ente querido nos últimos dois meses.
Ao usar os critérios do sistema diagnóstico anterior (DSM-IV) a condição desse paciente seria desviada para fora do sistema de cuidados da saúde mental. Na visão de muitos (mas não todos) especialistas em transtornos do humor, o risco causado pela depressão, com o seu elevado potencial para o suicídio, supera em muito o risco de super-diagnosticar um transtorno depressivo, o chamado "falso positivo".
O DSM-5 patologiza o Luto?
A eliminação do luto como fator de exclusão para diagnóstico de depressão pelo DSM-5 não significa que "agora qualquer dor é um transtorno mental", como alguns já disseram. Também não quer dizer que qualquer pessoa que ainda está sofrendo duas semanas depois da morte de um ente querido (em outras palavras, a maioria das pessoas!) será diagnosticada com episódio Depressivo Maior.
Antes de qualquer coisa, os estudos têm mostrado que mesmo as pessoas mais enlutadas não vão preencher completamente os critérios do DSM-5 para diagnóstico de Depressão Maior. Segundo, é extremamente raro, na prática clínica, uma pessoa enlutada procurar tratamento psiquiátrico em menos de duas semanas (ou até um mês) por conta da morte de um ente querido, a menos que algo muito incomum ou disfuncional esteja acontecendo. Isso só costuma ocorrer em casos em que a pessoa enlutada acaba por desenvolver um distúrbio psicótico severamente incapacitante, ou torna-se suicida (casos nos quais, o luto já não servia como critério de exclusão, mesmo no DSM-IV).
Ao contrário de algumas alegações estridentes, nenhum diagnóstico de episódio Depressivo Maior vai impedir que os pacientes enlutados e deprimidos recebam o amor, apoio e o consolo da família e dos amigos.
Para lidar melhor com esses casos, os médicos e outros profissionais de saúde precisam de uma melhor compreensão das principais diferenças entre tristeza normal e depressão. Por exemplo, as pessoas enlutadas com tristeza normal, muitas vezes experimentam uma mistura de tristeza e emoções mais agradáveis, quando eles recordam as memórias do ente falecido. Angústia e dor são geralmente experimentadas em "ondas" ou "dores", em vez de uma dor contínua, como em geral acontece na Depressão Maior.
O indivíduo em luto normalmente mantém a esperança de que as coisas vão melhorar. Em contraste, o humor do paciente clinicamente deprimido é praticamente só de tristeza, desesperança e desespero todos os dias. O indivíduo enlutado em geral mantém uma forte ligação emocional com os amigos e a família e muitas vezes pode ser consolado por eles. Quem sofre de um grave transtorno depressivo, em contrapartida, geralmente fica muito auto-centrado e emocionalmente "impossibilitadoo" de desfrutar da companhia dos outros. Na verdade, o Dr. Kay R. Jamison salientou que, "A capacidade de ser consolado é uma distinção entre o luto e a depressão." Meus colegas e eu estamos agora por desenvolver um questionário de triagem (Índice de Fenomenologia Pós-Luto) com base nestas distinções. A redação final do texto do DSM-5 enfatiza e esclarece as distinções entre tristeza normal e depressão.
Gostaria de pedir aos leitores que apreciassem o excelente testemunho do Dr. J. Sloan Manning , publicado no dia 7 de setembro de 2012, no periódico Psychiatric Times. O Dr. Manning é co-diretor da Clínica de Trantornos de Humor em Coneem Greensboro, na Carolina do Norte. Ele nos concedeu o seguinte relato acerca da perda de sua própria mãe:
"Escrevo isto envolto pelo meu próprio luto, tendo perdido minha querida mãe há vários meses ... Nós nunca fomos tão próximos quanto neste último ano de sua vida. Eu ainda evito dirigir pelas proximidades do lar de idosos. Às vezes, eu ainda acordo à noite, em lágrimas, pensando nela. Eu gosto de preparar o cozido que ela me ensinou (e que se tornou famoso). Em casa, acabei convertendo um escritório em um quarto de hóspedes cheio de memórias da família.
Eu não estou doente! Eu estou de luto! O luto não se parece com nenhuma doença e não precisa ser tratado como doença. Eu não posso acreditar que alguém iria confundi-lo com uma doença, especialmente um médico experiente. Mas se eu estivesse doente e sofrendo, esperaria que os profissionais de saúde entendessem que os dois conceitos não são mutuamente exclusivos. Eu esperaria também que eles oferecessem ajuda para a minha condição...
Trabalhei em uma clínica para transtornos do humor em um período de minha residência médica ... Não me lembro de um único episódio naqueles tempos em que usar o luto como fator de exclusão de depressão tenha salvado o dia, evitando o uso desnecessário de medicamentos.
Nas situações em que não existiam episódios depressivos anteriores, em que os sintomas eram leves e em que a cognição e a funcionalidade estivessem preservadas, nós sempre optávamoss pelo caminho da psicoterapia, por biblioterapia ou por outros meios não farmacológicos como intervenções primárias. No entanto, em pacientes com sintomas graves ou com histórias documentadas de transtornos mentais não deveríamos ignorar a realidade de que controle dos afetos constitui um requisito para uma elaboração bem sucedida de luto".
Conclusão
Dizer que o luto não exclui o diagnóstico de depressão significa essencialmente isto:
A morte de um ente querido (um fator precipitante comum para Depressão Maior) não será mais um "inadmissível" critério que exclui imediatamente o diagnóstico de depressão dentro das primeiras semanas após o luto. Enfatizo que isto não significa que devamos começar a dar diagnóstico de depressão e dar remédios para todo mundo que esteja de luto!
Alguns pacientes deprimidos e enlutados vão se curar e se recuperar com o passar do tempo, alguns vão se beneficiar de psicoterapia de suporte, ou de outras psicoterapias. Os pacientes mais severamente deprimidos e angustiados (aqueles com características melancólicas ou com risco de suicídio pronunciado) podem necessitar de medicação associados à psicoterapia.
Não, de fato, nós não devemos "medicalizar" a tristeza normal. Tampouco devemos "normalizar" a Depressão Maior, simplesmente porque ela ocorre no contexto de luto.
Ronald W. Pies, MD 2013 in Medscape Psychiatry
A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) possibilita que essas diferenças sejam esclarecidas. Vamos considerar o seguinte cenário:
• O Sr. Smith é um empresário de 72 anos, aposentado. Sua esposa morreu de câncer há 3 semanas. Ele consulta o seu médico de família e diz: "Doutor, eu me sinto cada vez mais e mais deprimido e não consigo parar de chorar! Tudo tem sido muito ruim, eu não tenho prazer com mais nada, mesmo coisas que eu adorava, como assistir futebol. Eu acordo às 4 da manhã quase todos os dias e passo o dia com zero de energia. Eu não consigo manter minha mente ocupada em coisa alguma, não consigo comer, perdi 10 quilos desde que Mary faleceu. Odeio estar perto de outras pessoas. Às vezes eu sinto como se eu devesse ter feito mais pela Mary quando ela estava doente. Deus, como eu sinto falta dela! Ainda consigo cozinhar e pagar contas, mas sinto que estou apenas “cumprindo tabela”. Eu definitivamente não gosto mais da vida. "
Embora ainda seja cedo desde a morte de sua esposa (alguns psiquiatras poderiam querer esperar mais uma semana antes de dar um diagnóstico final), todos os profissionais de saúde mental deveriam ficar preocupados com o Sr. Smith. Ele preencheria facilmente os critérios de duração e intensidade dos sintomas para Depressão Maior se não estivesse no período de luto. Se o paciente tivesse relatado um episódio depressivo anterior em sua história, por exemplo, isso aumentaria muito a probabilidade de uma depressão nesse momento (assim como o fariam vários outros achados clínicos, os quais omiti propositalmente).
Sob as "regras" do antigo DSM-IV, o manual diagnóstico americano, o Sr. Smith não poderia ser diagnosticado com um episódio Depressivo Maior. Esses sintomas simplesmente seriam chamados de "luto".
Por quê?
Porque, de acordo com as antigas diretrizes, depressão só poderia ser diagnosticada em um período de luto se os sintomas durassem mais de dois meses.
Além disso, no sistema anterior, só se poderia pensar em diagnosticar depressão dentro de um período de luto se houvesse critérios de gravidade como intenso comprometimento funcional, ideação suicida, psicose, preocupação mórbida, idéias de menos-valia ou culpa extrema. Como o Sr. Smith não demonstrou tais critérios, o psiquiatra deveria considerar os seus sintomas como fazendo parte do luto. Nesse caso, o luto seria um fator de exclusão do diagnóstico de depressão.
É importante notar que as regras de exclusão do sistema antigo, o DSM-IV não se aplicavam a qualquer outro tipo de perda, como perda do emprego ou tornar-se um sem-teto. Curiosamente, usando as antigas regras do DSM-IV, se a esposa do Sr. Smith o houvesse trocado por outro homem, ou se sua casa tivesse sido destruída, e ele exibisse as mesmas queixas, ele conseguiria atingir critérios para o diagnóstico de episódio Depressivo Maior!
Muitos de nós, que nos especializamos no tratamento de transtornos do humor, nos deparávamos com alguns critérios de diagnóstico do DSM-IV não só ilógicos mas também inimigos de um bom atendimento clínico. Na atualização dos critérios diagnósticos proposta pelo sistema atual (DSM-V), passamos a nos preocupar mais com pacientes enlutados como o Sr. Smith: os que reúnem todos os critérios de duração e gravidade de sintomas para o diagnóstico de Depressão Maior, mas que simultaneamente perderam um ente querido nos últimos dois meses.
Ao usar os critérios do sistema diagnóstico anterior (DSM-IV) a condição desse paciente seria desviada para fora do sistema de cuidados da saúde mental. Na visão de muitos (mas não todos) especialistas em transtornos do humor, o risco causado pela depressão, com o seu elevado potencial para o suicídio, supera em muito o risco de super-diagnosticar um transtorno depressivo, o chamado "falso positivo".
O DSM-5 patologiza o Luto?
A eliminação do luto como fator de exclusão para diagnóstico de depressão pelo DSM-5 não significa que "agora qualquer dor é um transtorno mental", como alguns já disseram. Também não quer dizer que qualquer pessoa que ainda está sofrendo duas semanas depois da morte de um ente querido (em outras palavras, a maioria das pessoas!) será diagnosticada com episódio Depressivo Maior.
Antes de qualquer coisa, os estudos têm mostrado que mesmo as pessoas mais enlutadas não vão preencher completamente os critérios do DSM-5 para diagnóstico de Depressão Maior. Segundo, é extremamente raro, na prática clínica, uma pessoa enlutada procurar tratamento psiquiátrico em menos de duas semanas (ou até um mês) por conta da morte de um ente querido, a menos que algo muito incomum ou disfuncional esteja acontecendo. Isso só costuma ocorrer em casos em que a pessoa enlutada acaba por desenvolver um distúrbio psicótico severamente incapacitante, ou torna-se suicida (casos nos quais, o luto já não servia como critério de exclusão, mesmo no DSM-IV).
Ao contrário de algumas alegações estridentes, nenhum diagnóstico de episódio Depressivo Maior vai impedir que os pacientes enlutados e deprimidos recebam o amor, apoio e o consolo da família e dos amigos.
Para lidar melhor com esses casos, os médicos e outros profissionais de saúde precisam de uma melhor compreensão das principais diferenças entre tristeza normal e depressão. Por exemplo, as pessoas enlutadas com tristeza normal, muitas vezes experimentam uma mistura de tristeza e emoções mais agradáveis, quando eles recordam as memórias do ente falecido. Angústia e dor são geralmente experimentadas em "ondas" ou "dores", em vez de uma dor contínua, como em geral acontece na Depressão Maior.
O indivíduo em luto normalmente mantém a esperança de que as coisas vão melhorar. Em contraste, o humor do paciente clinicamente deprimido é praticamente só de tristeza, desesperança e desespero todos os dias. O indivíduo enlutado em geral mantém uma forte ligação emocional com os amigos e a família e muitas vezes pode ser consolado por eles. Quem sofre de um grave transtorno depressivo, em contrapartida, geralmente fica muito auto-centrado e emocionalmente "impossibilitadoo" de desfrutar da companhia dos outros. Na verdade, o Dr. Kay R. Jamison salientou que, "A capacidade de ser consolado é uma distinção entre o luto e a depressão." Meus colegas e eu estamos agora por desenvolver um questionário de triagem (Índice de Fenomenologia Pós-Luto) com base nestas distinções. A redação final do texto do DSM-5 enfatiza e esclarece as distinções entre tristeza normal e depressão.
Gostaria de pedir aos leitores que apreciassem o excelente testemunho do Dr. J. Sloan Manning , publicado no dia 7 de setembro de 2012, no periódico Psychiatric Times. O Dr. Manning é co-diretor da Clínica de Trantornos de Humor em Coneem Greensboro, na Carolina do Norte. Ele nos concedeu o seguinte relato acerca da perda de sua própria mãe:
"Escrevo isto envolto pelo meu próprio luto, tendo perdido minha querida mãe há vários meses ... Nós nunca fomos tão próximos quanto neste último ano de sua vida. Eu ainda evito dirigir pelas proximidades do lar de idosos. Às vezes, eu ainda acordo à noite, em lágrimas, pensando nela. Eu gosto de preparar o cozido que ela me ensinou (e que se tornou famoso). Em casa, acabei convertendo um escritório em um quarto de hóspedes cheio de memórias da família.
Eu não estou doente! Eu estou de luto! O luto não se parece com nenhuma doença e não precisa ser tratado como doença. Eu não posso acreditar que alguém iria confundi-lo com uma doença, especialmente um médico experiente. Mas se eu estivesse doente e sofrendo, esperaria que os profissionais de saúde entendessem que os dois conceitos não são mutuamente exclusivos. Eu esperaria também que eles oferecessem ajuda para a minha condição...
Trabalhei em uma clínica para transtornos do humor em um período de minha residência médica ... Não me lembro de um único episódio naqueles tempos em que usar o luto como fator de exclusão de depressão tenha salvado o dia, evitando o uso desnecessário de medicamentos.
Nas situações em que não existiam episódios depressivos anteriores, em que os sintomas eram leves e em que a cognição e a funcionalidade estivessem preservadas, nós sempre optávamoss pelo caminho da psicoterapia, por biblioterapia ou por outros meios não farmacológicos como intervenções primárias. No entanto, em pacientes com sintomas graves ou com histórias documentadas de transtornos mentais não deveríamos ignorar a realidade de que controle dos afetos constitui um requisito para uma elaboração bem sucedida de luto".
Conclusão
Dizer que o luto não exclui o diagnóstico de depressão significa essencialmente isto:
A morte de um ente querido (um fator precipitante comum para Depressão Maior) não será mais um "inadmissível" critério que exclui imediatamente o diagnóstico de depressão dentro das primeiras semanas após o luto. Enfatizo que isto não significa que devamos começar a dar diagnóstico de depressão e dar remédios para todo mundo que esteja de luto!
Alguns pacientes deprimidos e enlutados vão se curar e se recuperar com o passar do tempo, alguns vão se beneficiar de psicoterapia de suporte, ou de outras psicoterapias. Os pacientes mais severamente deprimidos e angustiados (aqueles com características melancólicas ou com risco de suicídio pronunciado) podem necessitar de medicação associados à psicoterapia.
Não, de fato, nós não devemos "medicalizar" a tristeza normal. Tampouco devemos "normalizar" a Depressão Maior, simplesmente porque ela ocorre no contexto de luto.
Ronald W. Pies, MD 2013 in Medscape Psychiatry
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